澎湃新闻记者 蒋立冬 AI创意

当看病入院时恰巧碰上百万医疗险新旧保单衔尾，能否胜仗获取齐备理赔？不久前出院的吴女士（假名），从保障公司得到了含糊的回应。

本年2月，入院半月的吴女士出院后，向某互联网保障公司央求理赔。但是，由于入院前门诊时刻和新旧保单衔尾时刻仅差几天，门诊用度未能获赔。

吴女士称，自2019年起，在微信上的保障代理平台购买该保障，每年自动续保，此前从未脱险。其保单一般医疗保障金牵扯法令：“在本公约保障技巧内，被保障东说念主因不测伤害或在恭候期后非因不测伤害导致罹患本公约所界说的特定疾病之外的疾病，在病院经专业大夫会诊必须禁受干系调节的，保障公司对被保障东说念主支付的入院医疗用度、稀疏门诊医疗用度、门诊手术医疗用度，以及入院前后门急诊医疗用度，在扣除保障单载明的免赔额后，依照公约商定抵偿一般医疗保障金 。”

这份保单的一般医疗保障金免赔额为1万元，入院前后门急诊医疗用度是指 “被保障东说念主入院调节前（含入院当日）7日（含）和出院后（含出院当日）30日（含）内，因与该次入院议论原因而禁受门急诊调节的，应当由被保障东说念主支付的必需且合理的门急诊医疗用度（不包括稀疏门诊医疗用度和门诊手术医疗用度）”。

吴女士没念念到，我方门诊看病两天后，就遇上新旧保单切换。也便是说，门诊看病时仍处于旧保单保障技巧，入院时新保单已顺利。最终，保障公司扣除一万元免赔额后，赔付了新保单顺利后的入院调节用度，以及新保单顺利当日的门诊挂号费。但理赔讲演书并未说起入院前几天的门诊调节用度。揣度保障公司后，吴女士被讲演，门诊就诊时刻属于上一年度保单，且用度未达到一万元免赔额，因此不予赔付。

吴女士对此难以知晓。她指出，保障条件并未戒指 “入院前7天门诊用度必须由其时的保单承担”，只法令只好该次入院属于保障牵扯，入院前7天门诊用度就可赔付。为何保障公司要将统一保障牵扯中的医疗用度，强行割裂到两个年度？

带着吴女士的疑问，记者侦察了业内多家公司，发现不同保障公经理赔法令各异较大。

一家健康险公司东说念主士向澎湃新闻记者暗示，入院前7天的门诊用度，只好是在入院前7天内即恰当法令，不错平日赔付；亦有健康险公司省级分公司闲适东说念主暗示，凭据公司的法令和成心于客户的原则，这类保单的门诊用度是不错回赔的，但具体要看保障公司的条件和理赔法令。

一位财险东说念主士称，按照公经理赔法令，看病入院技巧碰上新旧保单切换，只好门诊就诊原因和入院原因一致，且门诊时刻在入院前7天内，就恰当“理赔范畴包含入院及入院前7天门急诊” 的条件，门诊用度和入院用度应在新保单内一同赔付。

而一家大型寿险公司东说念主士则知道，公司实操是按入院日历纪录客户事故日历，凭据事故日历方位的保单年度进行处理，门诊随这次入院一齐审核。

不外，也有保障公司核保东说念主员以为，保障公司对吴女士的理赔处理并无问题。某大型保障经纪公经理赔平台东说念主士称，门诊就医时刻在上一个保单年度，且属于入院前7天内的用度，对于百万医疗险，则凭据用度产生的就医时刻，在对应的保单技巧内经营，因此会分开经营。由于门诊不在新保单技巧内，保障公司可能将门诊赔付放到旧保单中。

吴女士则以为，条件并未戒指 “入院前7天门诊用度必须由其时的保单承担”，仅法令只好该次入院属于保障牵扯，入院前7天门诊用度就可赔付。将门诊医疗用度单独放到旧保单中，不恰当条件逻辑，在旧保单中也找不到对应的保障牵扯。因为门诊调节用度是否可赔，应由入院时刻细目，保障公司不成私行修改条件解说，将门诊用度归到旧保单，以此侧目新保单的赔付牵扯。

对于保单条件，上述理赔平台东说念主士也以为，对此如实莫得明确表述，容易激发争议，是以会有不同不雅点，导致处理样貌不一致。

在采访中，以至出现统一家保障公司两名理赔核保东说念主员办法相左的情况。又名理赔东说念主员以为，进出院在新保单时刻，应按新保单理赔，但门诊就诊时刻在老保单，应按老保单理赔；另又名理赔东说念主员则暗示，门诊时刻在上一灵验保单年度，且属于这次入院前7天内的情况，不错平日赔付。

《健康保障经管主义》明确要求，保障公司拟定医疗保障家具条件，应当尊重被保障东说念主禁受合理医疗干事的权柄，不得在条件中建筑不对理的或者抵牾一般医学圭臬的要求当作给付保障金的条件。原银保监会于2021年发布的《对于门径短期健康保障业务相关问题的讲演》也指出，保障公司开荒的短期健康保障家具应当在保障条件中对保障技巧、保障牵扯、牵扯罢职、理赔条件、退保商定，以及保费缴纳样貌、恭候期建筑，保障金额、免赔额、赔付比例等家具关节信息进行了了、明确、无歧义的表述。

新旧保单衔尾的保障赔付，虽是小概率事件，但在保障理赔实操中难以幸免。保障行业一直倡导“有温度的理赔”，对于这类小概率事件，大略不错在干事历程和干事花式上进一步优化。

值得珍惜的是，吴女士的保单对保单到期但仍未完了调节的被保障东说念主赐与了更有温度的理赔措施，明确法令“结果本公约保障技巧届满日，若被保障东说念主仍未完了入院调节的，对于被保障东说念主因本次入院调节在保障技巧届满日起30日内（含第30日）开销的必需且合理的入院医疗用度，咱们不息按照本公约的商定在保障金额内承担抵偿保障金的牵扯。”但是，在这次保单衔尾的理赔过程中，却并未体现出这份“温度”。

保障理赔，不仅体现保障的保障功能九游下载中心_九游游戏中心官网，亦然量度保障公司干事质地和诚信度的遑急圭臬。保障的中枢方针是填补实质耗损，只好客户耗损恰当保障公约的承保范畴，保障公司就应合理赔付。长久以来，保障条件饱受诟病，保障公经理当袭取最大诚信原则，保障客户权益，在合理范畴内优化理赔体验，擢升客户惬意度与市集竞争力。